La formulazione di una corretta diagnosi è il fattore determinante per ottenere il successo in ogni terapia medica. Nei nostri centri il percorso per giungere alla formulazione di una corretta diagnosi passa attraverso una serie di esami clinici e strumentali la cui attenta valutazione, alla luce dei dati derivanti dal colloquio con il paziente e dall’anamnesi, permette al clinico di strutturare e pianificare il piano di trattamento più adatto al paziente. La pianificazione del trattamento, naturalmente previo il consenso del paziente, è il punto fontamentale per la buona riuscita del trattamento odontoiatrico. La pianificazione deve basarsi su un esame clinico strutturato, sui risultati di indagini pertinenti, su una valutazione obiettiva dei desideri e delle aspettative del paziente. Sebbene un approccio centrato sul paziente sia l’ideale, il contributo del paziente è invariabilmente soggettivo; la difficoltà nel pianificare una cura consiste quindi nel soddisfare al contempo la soggettività del paziente e gli standard professionali relativi alle cure cliniche, tenendo anche presente che la motivazione del paziente è un importante prerequisito per l’efficacia del trattamento. La raccolta dei dati deve considerare quante più variabili possibile ai fini della loro influenza sul risultato finale, relativamente alle procedure, ai materiali, all’influenza relativa dei diversi trattamenti necessari e dei diversi specialisti che devono interagire, alle aspettative ed alla psicologia del paziente, alla capacità di quest’ultimo di mantenere I risultati ottenuti. Il piano di trattamento negli ultimi anni ha dovuto tenere conto dei progressi tecnici e tecnologici in fatto di materiali e tecniche, della sempre maggiore informazione acquisita dai pazienti e del loro desiderio di partecipare ai processi decisionali, ed anche dell’aumento dei costi che, parallelo alla diminuizione delle risorse può costituire un fattore occulto di influenza nella valutazione e nelle decisioni cliniche. Risulta quindi imperativo per il clinico disporre di una sequenza ordinata di raccolta dei dati clinici e strumentali che consentiranno di:

1. Formulare una diagnosi accurata;
2. Impostare uno o più piani di trattamento e discuterne con il paziente illustrandoli sulla base di dati quanto più possibile oggettivi;
3. Scambiare informazioni e giudizi clinici con gli altri specialisti coinvolti nella terapia;
4. Eseguire una rivalutazione per la formulazione del piano di trattamento definitivo al termine della fase preliminare, impostare il follow up;
5. Costituire una documentazione utile alla rivalutazione a distanza e durante il follow up.

Il trattamento odontoiatrico può variare da casi molto semplici (come ad esempio la pulizia dei denti), fino casi molto complessi che considerino la riabilitazione totale dell’integrità anatomo-funzionale dell’apparato stomatognatico. Raccogliere dati attraverso un colloquio ed opportuni esami è indispensabile  per poter pianificare un trattamento e determinare la sequenza degli interventi clinici più appropriati al fine di conseguire gli obiettivi terapeutici concordati con il paziente;  dall’analisi di questi dati si effettua una diagnosi che riconosca e definisca il problema o I problemi del paziente. Le informazioni raccolte vanno registrate in una cartella clinica. Questa procedura consente di formulare l’obiettivo terapeutico finale e la scala di priorità. Occorrerebbe mettere al primo posto i problemi urgenti o quelli che minacciano lo stato di salute generale del paziente, seguiti dalla eliminazione e/o dal controllo dei fattori patogeni. In questo senso, una volta eliminata la sintomatologia dolorosa, devono essere considerati prioritari i trattamenti finalizzati all’instaurazione della salute orale e al mantenimento della salute generale. La capacità di comunicare e di interagire con I pazienti tramite il dialogo è un aspetto fondamentale, essenziale per costruire un rapporto di fiducia adeguato con il paziente stesso. L’obiettivo di stabilire una solida “alleanza terapeutica” tra medico e paziente, il paziente stesso deve percepire di essere coinvolto nelle decisioni relative alla pianificazione del suo trattamento specifico. Questo coinvolgimento, infatti, lo potrà spingere poi ad una migliore osservanza dei programmi di mantenimento, oltre che ad una maggiore soddisfazione rispetto al trattamento e quindi ad una maggiore disponibilità a sottoporsi ad eventuali trattamenti successivi. Eventuali materiali didattici, come anche l’elaborazione di una cartella clinica cartacea e/o digitale, contenente modelli dimostrativi, fotografie, libri, opuscoli, sequenze o immagini video possono aiutare molto la comunicazione. Al paziente  deve essere spiegata l’importanza di scambiarsi quante più informazioni possibile e in questo senso spesso utilizziamo dei questionari per raccogliere le informazioni sul paziente. In ogni caso, la responsabilità della verifica finale delle informazioni ottenute mediante il questionario è sempre del clinico. Durante il colloqio, ci dedichiamo nel capire le esigenze principali del paziente e valutare i fattori che potranno influire sulla gestione futura del paziente stesso, tra cui:

• Anamnesi generale (medica);
• Anamnesi stomatologica, compresa quella del problema attuale;
• Condizioni psicologiche;
• Abitudini;
• Storia personale, compreso condizioni economiche, occupazione, disponibilità in termini di tempo, atteggiamento verso le cure odontoiatriche, hobby, attività sportive;

Il paziente deve essere al corrente che tutte le informazioni fornite durante il colloquio saranno considerate riservate. La cartella clinica è la storia del percorso di cura, è una base informativa fondamentale per le decisioni cliniche che devono essere prese in funzione delle diverse esigenze dei pazienti, è una traccia delle responsabilità professionali, è una fonte di dati per ricerche statistiche, valutazioni e considerazioni cliniche ed extra cliniche. La redazione della cartella clinica ha tra i suoi requisiti di qualità la tracciabilità, strettamente legata alle responsabilità delle decisioni. “Chi decide cosa” e “chi fa cosa” sono gli aspetti che la cartella clinica deve documentare. Puntualità e attualità della redazione, sono un altro criterio di qualità della redazione. La data è un elemento cronologico importante per ricostruire gli eventi. La rintracciabilità degli eventi consente di comprendere l’evolversi delle patologie a aiuta a capire meglio la sintomatologia. L’autore del testo può essere distinto dall’autore della prestazione, il consiglio è quello di scrivere: data Operatore di redazione operatore clinico. Negli studi dentistici l’operatore di redazione dovrebbe coincidere con l’assistente clinica. In questo modo in caso di bisogno, sia il medico che la segretaria potranno rivolgersi direttamente all’operatore di redazione, cioè all’assistente clinica per raccogliere le informazioni non tracciate relative alla prestazione. Un altro criterio di redazione infatti è la pertinenza delle informazioni che si tracciano. In cartella clinica vanno segnate le informazioni rilevanti ai fini del quadro di salute, tuttavia l’assistente potrebbe essere una buona fonte di informazioni aggiuntive, non strettamente pertinenti alla clinica ma rivelatrici del clima di relazione durante la seduta clinica. Chiarezza delle annotazioni, la capacità di traferire in forma sintetica solo le informazioni necessarie, che consentano di comprendere struttura logica delle decisioni è un altro criterio di qualità delle cartelle cliniche, siano esse tenute in formato cartaceo o informatico. Veridicità e accuratezza sono fondamentali nella rintracciabilità degli eventi così come la completezza dei dati. In cartella clinica è consigliabile tenere un diario clinico che riporti regolarmente: data, operatore di redazione o di assistenza, operatore principale, decisione presa (uguale prestazione effettuata) descrizione clinica della prestazione (dente/quadrante sestante o arcata nr. elemento secondo le numerazioni internazionali, sigla della prestazione effettuata), informazioni utili a comprendere eventuali sintomi post prestazione (cavità profonda? Sanguinamento copioso? altro che il medico dice di annotare). Il prezzo concordato della prestazione (l’accettazione del preventivo è il contratto mediante il quale paziente e medico regolano il loro rapporto professionale) ed eventuali scostamenti dovuti a imprevisti dovranno essere naturalmente annotati. Nel fascicolo odontoiatrico non dovranno mancare: autorizzazione e consenso alla gestione del dato personale e sensibile, anamnesi documentata, consenso informato alle cure, preventivo di spesa e accordi di pagamento, immagini radiologiche e immagini fotografiche e digitali relative al caso. Tra i vari scopi di una corretta gestione del dato clinico vi è quello di agevolare e facilitare tutte le situazioni che richiedano il recupero delle informazioni, consentendo di rintracciare precisamente le responsabilità e i meriti Un aspetto fondamentale nel primo approccio al paziente odontoiatrico, spesso sottovalutato e trascurato, lasciato frequentemente in secondo piano, è rappresentato dall’Anamnesi Medica Generale ed Odontoiatrica Specifica. La parola Anamnesi deriva, come moltissimi termini medici, dal greco ἀνÜ-μνησι (ricordo), e consiste in una raccolta scritta e diretta da parte del paziente (sulla base appunto di ciò che sa e ricorda) di tutta una serie di informazioni che riguardano le sue abitudini e condizioni di salute. E’ in questo senso corretto parlare, più precisamente, di anamnesi fisiologica (quadro generale sulla vita e le abitudini del paziente), patologica prossima (malattie ed interventi recenti, farmaci assunti), patologica remota (malattie ed interventi passati) e anamnesi familiare (rapida indagine sullo stato di salute dei familiari più prossimi, per valutare predisposizioni genetiche allo sviluppo di specifiche patologie). In ambito odontoiatrico solitamente eseguiamo una sorta di anamnesi in formato più “ridotto”, ma comunque sufficientemente completo per conoscere le condizioni generale del paziente e poter operare in sicurezza. L’anamnesi è infatti estremamente importante non soltanto nell’immediato per l’odontoiatra (e quindi per la salute del paziente stesso), ma anche da un punto di vista prettamente medico – legale in caso di successivi contenziosi. Il tempo richiesto per compilare il modulo è mediamente di 5 – 10 minuti, quindi vale decisamente la pena richiederla al paziente. Nei nostri studi, quando il paziente si siede sulla poltrona odontoiatrica, di norma dovrebbe avere già compilato il Modulo relativo alla raccolta ed al trattamento dei dati personali (Modulo sulla Privacy) ed il foglio Anamnestico; in un secondo momento, a visita e diagnosi effettuata, prima del trattamento, il Modulo di Consenso ed Accettazione del Trattamento Odontoiatrico. Parte della documentazione può essere effettuata anche on line al momento della prenotazione della visita. L’Anamnesi Medica Generale comprende domande solitamente di facile comprensione per il paziente (che, in caso di dubbio, chiederà delucidazioni all’odontoiatra), a cui rispondere con una semplice crocetta sul SI’ o sul NO; per altre, a seconda della risposta, sarà richiesto di specificare più nel dettaglio nello spazio appositamente indicato. Un quadro esemplificativo di Scheda Anamnestica Generale che generalmente presentiamo al paziente è il seguente (elenco di domande a cui il paziente deve semplicemente rispondere si o no):

DOMANDA
In gravidanza
Allergie
Epilessia
Fumatore
Ha avuto ricoveri ospedalieri e/o malattie di una certa entità negli ultimi 2/3 anni?
Ha mai fatto anestesie locali?
E’ in cura o è stato in cura con terapia radiante / chemioterapia / bisfosfonati?
Presenta ematomi e/o si gonfia facilmente, sanguina in modo anomalo quando si ferisce?
Ha effettuato di recente viaggi in zone soggette a quarantena o frequenta persone provenienti da esse?
Farmaci
Epatite A
Epatite B
Epatite C
Diabete
Affezioni cardiache
Affezioni reumatiche
Alterazioni della pressione sanguigna
Affezioni renali
Ulcere gastriche o duodenali
Malattie oculari
Malattie del sangue
Asma o malattie allergiche
Altre affezioni
Dolore muscoli masticatori
Vertigini
Acufeni
Cefalea