Il trattamento endodontico (detta anche trattamento canalare, o devitalizzazione) consiste nella rimozione della polpa dentale e dei residui batterici dall’interno del canale radicolare, nella disinfezione e allargamento dello stesso, seguito dal successivo riempimento con materiale inerte, in modo da evitare la proliferazione di batteri al suo interno. Con la cura canalare denti anche molto danneggiati, possono essere salvati evitandone così l’estrazione. La polpa dentaria è l’unico tessuto molle dell’elemento dentario. Essa contiene tessuto connettivo in cui decorrono i vasi sanguigni e le fibre nervose dell’elemento dentario stesso. Si trova nell’apposito canale situato all’interno del dente. La corona (la parte del dente visibile sopra la gengiva e ricoperta dallo smalto) contiene la camera pulpare. La polpa si estende dalla camera pulpare attraverso il canale (o i canali) radicolare fino all’apice della radice (o delle radici). I denti anteriori solitamente hanno una sola radice e un solo canale, i premolari una o due radici (e uno o due canali che a volte possono essere fusi in uno solo), i molari hanno normalmente due o tre radici (e due o tre, a volte quattro, canali radicolari). Nell’età dello sviluppo questo tessuto ha la funzione di formare la struttura portante calcificata del dente (dentina); nell’adulto, ad accrescimento completato, la polpa – ormai assottigliata – resta confinata nella camera pulpare e nei canali radicolari, con funzioni residuali di sensibilità al freddo e idratazione della dentina.   Quando il dente risulta essere molto danneggiato da una carie profonda, traumi o altre cause, i batteri e le loro tossine possono penetrare nella polpa dentaria provocandone uno stato infiammatorio. Tale infiammazione può portare a notevole dolore (pulpite) ed alla necrosi del tessuto pulpare (perdita di vitalità del nervo). Tale situazione, infine, può esitare nell’infezione del tessuto pulpare necrotizzato (gangrena) con formazione di pus che può diffondersi ai tessuti limitrofi che rappresentano i tessuti di sostegno del dente (parodontite apicale). Tali situazioni (pulpite e parodontite) devono essere trattate con appropriata cura canalare, altrimenti possono degenerare in una situazione patologica molto dolorosa con infiammazione locale e gonfiore dei tessuti limitrofi (ascesso). Vi può essere anche interessamento dei linfonodi locali (specie in caso di parodontite). Anche nei casi in cui non si avverte dolore, le tossine liberate dai batteri possono danneggiare l’osso di sostegno, causando nei casi più gravi la perdita del dente. In genere, le principali indicazioni per una terapia endodontica sono:

1. CARIE PROFONDE

Sono il motivo principale per cui diventa necessario eseguire una terapia canalare. La carie inizia penetrando lo strato esterno dello smalto dentale creando una cavità. Se questo processo non viene fermato in tempo, la carie continua e dopo aver attraversato la dentina, attacca e danneggia la polpa dentaria.

2. TRAUMI

In alcuni casi, traumi al dente (per esempio in seguito ad incidenti stradali o sportivi) possono danneggiare non solo i tessuti duri del dente, ma anche la polpa dentaria, determinando, nella maggior parte dei casi, l’indicazione assoluta per una terapia endodontica del dente traumatizzato.

3. ALTRE CAUSE

Malattie parodontali gravi, fratture dentali, sensibilità termica esasperata, preparazione di un dente prima di una protesi fissa, etc. PERCHE’ NON CONVIENE ESTRARRE IL DENTE? Ci sono molti svantaggi nel perdere i denti naturali. In primo luogo va considerato che se un dente perso non viene sostituito, i denti adiacenti possono spostarsi dalla loro posizione ideale. Infatti i denti contigui allo spazio edentulo tenderanno a inclinarsi verso lo spazio vuoto, mentre il dente corrispondente dell’arcata antagonista tenderà ad estrudere nello spazio ormai edentulo. Denti storti, affollati o diastematici, oltre a compromettere la normale masticazione, sono più difficili da pulire favorendo l’insorgere di carie e disturbi gengivali (malattie parodontali). Sostituire un dente estratto (con un impianto o un ponte), oltre a comportare una scelta terapeutica più importante, comportando interventi più cruenti e impegnativi e che potrebbero interessare anche i denti adiacenti, può esitare in riabilitazioni notevolmente più lunghe e più costose. La terapia canalare può normalmente essere eseguita in una o più sedute a scenda della complessità del caso e del tipo e grado di infiammazione esistente. Normalmente i denti con meno canali radicolari o mono-canalari vengono trattati spesso in una o due sedute, mentre quelli contenenti tre o più canali (specialmente i molari) possono richiedere anche più sedute. Tra una seduta e l’altra può comparire sensibilità o dolore alla percussione e/o alla masticazione, leggero gonfiore, a volte ematomi (per lo più legati all’anestesia), normalmente risolvibili con farmaci antinfiammatori non steroidei. Poiché la polpa dentaria ha anche il compito di imbibire il tessuto dentario di acqua per aumentarne l’elasticità e quindi la resistenza alle sollecitazioni meccaniche (e quindi evitare che il dente si fratturi durante la masticazione) si deduce che il dente devitalizzato risulta essere più fragile rispetto a quello vitale perché dotato di minore elasticità. Quindi, finché la cura canalare non viene completata ed il dente ricostruito, bisognerebbe evitare di mangiare cibi troppo duri che potrebbero fratturare il dente stesso. È questo il motivo per cui si consiglia sempre di ricoprire l’elemento dentario devitalizzato con una corona protesica, al fine di proteggerlo da eventuali cibi troppo duri e quindi evitare di perdere il dente a causa di una frattura. Sensibilità alla percussione o alla masticazione possono durare per qualche settimana dopo che la terapia canalare è stata terminata. Nei casi in cui i sintomi persistono più a lungo può essere necessario effettuare un esame radiografico e un’eventuale rivalutazione del dente. Anche se la terapia endodontica (terapia canalare) ha una percentuale di successo molto alta vi sono comunque casi in cui complicanze (specie di tipo infettivo o traumatico) subentrate dopo la cura richiedono ulteriori trattamenti o addirittura l’estrazione del dente stesso.

1. Anestesia locale per neutralizzare il dolore anche nei casi con polpa ancora sensibile
2. Ricostruzione provvisoria della corona dentale quando questa è molto distrutta, allo scopo di eliminare tutta la carie senza rinunciare alle pareti della cavità del dente (contenimento dei liquidi disinfettanti e aggancio del foglio di gomma isolante)
3. Isolamento del campo operatorio mediante la diga di gomma(mezzo imprescindibile per una buona riuscita della cura canalare) consistente in un foglio di lattice di gomma teso da un archetto e tenuto fermo da un gancio posto intorno al dente da curare o a un dente vicino.
4. Apertura della camera pulpare: accesso alla polpa attraverso una cavità preparata dal lato masticante del dente
5. Reperimento del o dei canali radicolari con l’ausilio di ingrandimenti ottici.
6. Misurazione della lunghezza di lavoro ossia di ciascun canale presente (da un riferimento sulla corona fino all’apice radicolare) mediante una radiografia e un localizzatore elettronico d’apice (la dose di radiazione assorbita nell’esecuzione di una radiografia ad uso odontoiatrico è minima).
7. Strumentazione dei canali mediante strumenti endodontici che asportano la polpa canalare, contaminata dai batteri e sostanze infette, creando nel medesimo tempo una forma delle pareti adatta a una completa otturazione.
8. Lavaggi con ipoclorito di sodio, potente disinfettante, per ottenere un ambiente il più possibile pulito e asettico
9. Otturazione canalare mediante guttaperca, materiale plastico e modellabile con il calore, associato a un cemento canalare

• Ricostruzione della corona
• Controllo radiografico della fine della cura
• Eventuale protesi fissa (corona o ponte)

QUANTO TEMPO RICHIEDE? Il trattamento endodontico è ormai veloce anche per i molari, grazie alle nuove tecniche e alle moderne apparecchiature a disposizione. Durante il trattamento endodontico il dolore è sotto controllo grazie all’anestesia locale. Quindi si può attualmente affermare che la terapia canalare (devitalizzazione) oggigiorno è praticamente indolore. Un indolenzimento, che può essere soggettivamente più o meno fastidioso, può essere presente dopo la terapia, ma è facilmente controllabile con un comune analgesico. Raramente, in radici particolarmente infette, può svilupparsi un ascesso con dolore e gonfiore a causa del passaggio di batteri nell’osso che circonda le radici. In questi casi, alcune volte, associamo un trattamento antibiotico pre e/o post-trattamento endodontico. Comunque, l’insorgenza di queste complicanze non pregiudica necessariamente il successo del trattamento in corso. L’IMPIEGO DELLA DIGA DI GOMMA PER CURE EFFICIENTI E SENZA TRAUMI   L’Endodonzia è la scienza medica, nell’ambito dell’Odontoiatria, che ha per oggetto i tessuti interni del dente, le patologie e i trattamenti correlati. Quando questi tessuti o i tessuti che circondano la radice dentale si ammalano o danneggiano a causa di carie o traumi, il trattamento endodontico permette di salvare il dente. L’Endodonzia è la scienza medica, nell’ambito dell’Odontoiatria, che ha per oggetto i tessuti interni del dente, le patologie e i trattamenti correlati. Quando questi tessuti o i tessuti che circondano la radice dentale si ammalano o danneggiano a causa di carie o traumi, il trattamento endodontico permette di salvare il dente.   Presso i Centri Odontoiatrici Atopos viene utilizzata la diga di gomma, con lo scopo di effettuare delle cure con una altissima percentuale di successo ma anche per assicurare ai propri pazienti l’assenza di stress. La diga di gomma è un sottile foglio di lattice con dei fori, attraverso i quali vengono fatti passare i denti da trattare; il foglio viene stabilizzato da uno o più uncini ed eventualmente da legature con del filo interdentale. Al di fuori del cavo orale, la diga interdentale è sostenuta da un arco metallico o plastico che la tiene tesa. In questo modo, il dentista crea una separazione del lavoro in atto nella bocca del paziente, instaurando in esso, una sensazione di relax, perchè si riesce ad evitare di introdurre nel cavo orale, gli strumenti che solitamente generano fastidio ai pazienti, come: specchietti, rulli di cotone, aspirasaliva, nonché aghi di varia natura e liquidi disinfettanti. Inoltre la percentuale di successo degli interventi tramite l’impiego della diga di gomma è elevata, dato che assicura un campo operatorio più protetto, in modo da permettere un migliore asciugatura e decontaminazione durante tutte le fasi del lavoro odontoiatrico. IL RITRATTAMENTO ENDODONTICO Una percentuale dei trattamenti endodontici primari va incontro a fallimento: questo si può evidenziare, clinicamente, nel momento in cui si formi una fistola, quando il paziente mostri gonfiore/dolore a carico di un elemento già trattato endodonticamente oppure radiograficamente. Le cause del fallimento endodontico sono molteplici: spesso vi è un’incompleta detersione/sagomatura/otturazione del sistema dei canali radicolari, ma esistono anche terapie bene eseguite che vanno incontro a recidiva. In questi casi, una delle possibili opzioni terapeutiche cui ricorrere è il ritrattamento endodontico. Questa procedura ha la finalità di apportare un miglioramento rispetto alla terapia iniziale, sagomando, detergendo e otturando le porzioni eventualmente non trattate in prima battuta ed eliminando le cause che hanno portato al fallimento dell’endodonzia primaria. Il ritrattamento si rivela risolutivo in una percentuale di casi che si attesta attorno all’80%. Una delle principali difficoltà del ritrattamento canalare è l’accesso al sistema canalare, in quanto spesso i denti già trattati si presentano ricostruiti con otturazioni più o meno complesse e spesso di notevole dimensione. Spesso inoltre ci si trova di fronte a denti da ritrattare, ma che sono già ricoperti con corone di varia natura o con sigillature canalari fatte con perni stabilizzati con cementi di vario tipo e difficili da rimuovere (specialmente in presenza di canali ampi e pareti dentarie sottili) se non rischiando la frattura del dente. Altri fattori da considerare nella valutazione del caso sono il tipo di ricostruzione esistente, lo spazio interclusale, la posizione di un eventuale perno rispetto alla superficie occlusale e all’orifizio canalare: più il dente da ritrattare sarà in posizione posteriore, più sarà complesso ritrattarlo, specie in pazienti con apertura buccale ridotta. DIAGNOSI PER UN RITRATTAMENTO Per decidere se un dente sia da ritrattare o meno è importante affidarsi a una diagnosi accurata. Oltre all’esame clinico e a un’accurata anamnesi del paziente è importante valutare i test radiologici. Nella maggior parte dei casi è sufficiente eseguire un radiogramma periapicale di buona qualità ma, laddove con la radiologia bidimensionale non si riesca a identificare la natura del problema, oppure non si abbia un quadro clinico chiaramente definibile, ci si può affidare alla diagnostica tridimensionale⁷. Una TC Cone Beam, ad esempio, può rappresentare uno strumento valido per identificare estensione e posizione di una lesione, oppure per collocare nello spazio perforazioni, stripping, ostacoli intracanalari ecc. L’ENDODONZIA CHIRURGICA L’endodonzia retrograda, più comunemente indicata come endodonzia chirurgica, in passato con il termine apicectomia, è impiegata per i casi in cui la via ortograda risulta preclusa per la presenza di impedimenti di natura iatrogena come perni endocanalari o strumenti rotti di difficile eliminazione, per processi di calcificazione tali da aver comportato la sostanziale sparizione del lume canalare, o per il ripetuto fallimento della terapia ortograda. Le tecniche di chirurgia endodontica prevedono il sollevamento di un lembo mucoperiosteo sul fornice vestibolare della bocca, in corrispondenza degli apici dei denti da raggiungere, e l’apertura di un opercolo attraverso l’osso per raggiungere l’apice da trattare. Questo viene fresato (da cui il termine una volta usato di apicectomia) utilizzando strumenti meccanici od ultrasonici, quindi viene eseguita la preparazione di una sede per la chiusura retrograda degli spazi endodontici tramite materiali adatti, oggigiorno cemento all’acido ortoetossibenzoico rinforzato o mineral triossido aggregato, preferito per le migliori caratteristiche di biocompatibilità, anche se più difficoltoso da utilizzare in alcune situazioni. L’operazione si conclude con la chiusura del lembo d’accesso, ricoprendo l’opercolo, che può essere o meno riempito con materiale riparativo osteogenetico, come osso autologo od analoghi sostitutivi. L’operazione viene normalmente eseguita in anestesia locale, se necessario con il supporto di sedazione cosciente.